Atelier législatif : accès aux soins dans les territoires

Préoccupation majeure de nos concitoyens, l’amélioration de l’accès aux soins est au coeur de la proposition de loi votée au Sénat le 13 mai 2025. Auteur de ce texte et Président de la commission des affaires sociales, Philippe Mouiller, sénateur des Deux-Sèvres, est venu présenter les dispositions concrètes prévues et répondre aux questions des élus locaux. 

Retrouvez ci-dessous le contenu de ce temps d’échange approfondi et de travail au service de nos concitoyens : I. Une offre de soins en tension malgré l’effort public

A. Une pénurie de médecins qui s’étend à tous les territoires

La pénurie de médecins touche aujourd’hui autant les zones rurales que les métropoles. Les causes sont connues : départs en retraite non remplacés, travail à temps partiel, spécialisation accrue, désaffection pour l’exercice isolé. À cela s’ajoutent un vieillissement de la population et une hausse des besoins.

Pourtant, la santé reste le deuxième poste budgétaire de l’État. Mais cet investissement massif ne suffit pas à enrayer les déséquilibres, faute de réformes structurelles. Le principal levier identifié reste la formation, qui stagne à 11–12 000 médecins par an, un volume à peine suffisant pour compenser les départs.

En parallèle, les collectivités doivent rivaliser d’ingéniosité (logements, locaux gratuits…) pour attirer des professionnels, alors que leur formation est financée sur fonds publics (→ voir FAQ : Pourquoi est-il devenu si difficile d’attirer des médecins ?). Cette concurrence entre territoires aggrave les inégalités d’accès aux soins.

B. Une planification et une régulation inadaptées

Enfin, la planification de l’ARS, fondée sur le nombre de médecins et non sur le temps médical disponible, est jugée peu adaptée. Des territoires en tension sont parfois exclus des cartes de priorités, malgré une offre dégradée (→ voir FAQ : Comment l’ARS établit-elle ses cartes ?). 

De plus, les structures de formation (universités, hôpitaux, maisons de santé) peinent à suivre la demande, alors même que les maîtres de stage sont clés pour l’installation future. (→ Voir FAQ : Pourquoi les stages de proximité sont-ils devenus essentiels ?)

II. Des réponses graduelles, entre mesures immédiates et réformes à engager

A. Plusieurs leviers sont déployés à court terme 

• Médecins juniors : dès l’an prochain, 100 seront affectés en Loire-Atlantique pour un an, renouvelable. Leur répartition est pilotée par l’ARS avec les parlementaires. La question de l’accueil (logement, famille) reste centrale. 

• Médecins étrangers formés hors UE : procédure accélérée de titularisation, avec possibilité pour les hôpitaux de les recruter directement.

• Médecins français formés à l’étranger : environ 1 800 pourraient revenir, sous réserve d’une évaluation préalable.

• Renforts paramédicaux : assistants médicaux et infirmiers en pratique avancée (IPA) permettent de dégager du temps médical.

  
  

B. Vers une réforme de la formation et de l’installation

Plusieurs propositions sont évoquées :

• Revoir chaque année la carte des besoins, avec des indicateurs plus fiables ;

• Associer davantage les universités et départements à la formation ;

• Réfléchir à une régulation de l’installation, sans supprimer la liberté.

  
  

C’est l’objectif de la proposition de loi Mouiller, qui propose des incitations ciblées :

• Limitation de l’installation en zones surdotées,

• Définition de « zones rouges » prioritaires,

• Souplesse statutaire,

Les obligations strictes sont écartées, car elles risqueraient d’inciter les médecins à quitter le secteur conventionné.

Enfin, si la téléconsultation peut être utile dans certaines spécialités, elle ne remplace pas le contact humain. Elle nécessite l’accompagnement d’un professionnel sur place, ce qui suppose une organisation adaptée. → Voir FAQ : Que fait-on de la téléconsultation ?

FAQ :

Comment expliquer que, malgré tous les efforts des collectivités, il soit devenu si difficile d’attirer des médecins sur les territoires ? 

• Le numerus clausus a longtemps servi à limiter le nombre de médecins formés, pour contenir la demande et maîtriser les dépenses de santé. Aujourd’hui, cette logique a atteint ses limites : face à la pénurie, on recrute des médecins à l’étranger. Les collectivités se retrouvent contraintes d’offrir des logements ou des locaux pour attirer des professionnels, alors qu’autrefois les médecins s’installaient d’eux-mêmes. Pourtant, leur formation est déjà financée par l’État ou les collectivités, sans contrepartie en termes de service rendu.

  
  

• Aujourd’hui, on forme environ 11 à 12 000 médecins par an, un volume insuffisant au regard des besoins. Cette rareté alimente une forte concurrence entre territoires pour attirer les professionnels de santé, d’autant que la plupart refusent désormais d’exercer seuls et privilégient un travail coordonné. Il devient donc nécessaire de réguler cette concurrence. Le numerus clausus a été supprimé et remplacé par un nouveau système de sélection, avec l’objectif de mieux adapter le nombre de professionnels formés aux besoins des territoires. Par ailleurs, les internes, souvent mal rémunérés, assurent une part essentielle du fonctionnement hospitalier et remboursent largement leur formation par leur travail.

  
  

Sur quels critères et selon quelle méthodologie l’ARS établit-elle ses cartes pour identifier les zones en tension ?

• L’ARS détermine les zones dites « en tension » en matière de démographie médicale à partir de cartes qu’elle élabore. Or, ces cartes ne reflètent pas toujours la réalité du terrain. Par exemple, à Sautron nous avions 19 médecins généralistes ; bientôt, il n’en restera que 13. Avec un ratio d’environ un médecin pour 1 000 habitants, on peut raisonnablement parler de tension. Pourtant, selon l’ARS, ce n’est pas le cas.

  
  

• Le problème, c’est que l’ARS ne raisonne pas en « temps médical disponible » mais en nombre de médecins. Par exemple, un territoire peut avoir dix médecins dont plusieurs à temps partiel, et pourtant être compté comme suffisamment doté. De plus, les cartes de tension sont établies à l’échelle nationale, si bien qu’un territoire avec 13 médecins peut ne pas être considéré en tension, simplement parce que d’autres sont encore plus en difficulté. S’ajoute à cela un décalage important dans les données utilisées : l’ARS se base sur les chiffres de l’INSEE, qui ont souvent deux ans et demi de retard. Certaines communes savent déjà qu’elles ont dépassé le seuil critique, mais ne sont pas reconnues comme telles officiellement. Enfin, certaines zones ne sont pas considérées comme « blanches » au motif qu’il existe des professionnels de santé dans les communes voisines. C’est pourquoi les élus demandent à pouvoir reprendre la main sur le pilotage territorial de la santé. 

  
  

Comment expliquer les difficultés de recrutement dans les métiers du soin. 

• Aujourd’hui, les Ehpad sont en grande souffrance du fait d’un manque criant de personnel. Il ne s’agit pas simplement de recruter davantage, mais de garantir une formation de qualité : former à bas coût aggraverait le problème. Le secteur fait face à un turnover important, dans un contexte de vieillissement de la population qui exige pourtant des professionnels qualifiés. Or, les écoles d’infirmiers peinent à recruter : là où ce métier était autrefois valorisé, il attire désormais moins. Ce n’est pas uniquement une question de rémunération, mais aussi d’accès au travail et de rapport au travail qui a profondément évolué, notamment depuis la crise du Covid. 

  
  

• Aujourd’hui, tous les secteurs des services à la personne rencontrent de fortes difficultés de recrutement. Pourtant, une statistique interpelle : le nombre de bénéficiaires du RSA a augmenté de 50 %, alors même qu’en 2022, de nombreuses entreprises peinaient à recruter. Il y a manifestement un désajustement à creuser entre le monde du travail et celui de l’assistance.

  
  

Comment mieux organiser la prise en charge des constats de décès, notamment en l'absence de médecin disponible ?

Pour les décès naturels, les infirmiers peuvent déjà réaliser le constat, à condition d’y être formés et volontaires. Ils perçoivent une rémunération spécifique pour cet acte. Pour les autres types de décès, un médecin reste nécessaire.

Qu’est-ce qui explique l’importance croissante des stages de proximité pour les futurs médecins ? 

Les hôpitaux ne peuvent pas accueillir tous les étudiants, d’où le besoin croissant de médecins volontaires pour être maîtres de stage. Les maisons de santé deviennent alors des lieux clés de formation : on y retrouve souvent de jeunes médecins qui y ont effectué un stage local. Cela montre l’importance du stage de proximité dans les choix d’installation.

Que fait-on de la télé consultation ? 

La téléconsultation ne devrait être qu’un outil de dernier recours, même si elle fonctionne bien dans certaines spécialités comme la dermatologie. Son principal enjeu est l’accompagnement des patients : pour être efficace, elle nécessite souvent la présence d’un professionnel de santé, ce qui suppose une indemnisation adaptée.